Ботулинотерапия

Ботулинотерапия (ботокс) – это одна из самых эффективных инъекционных методик в арсенале дерматокосметологии, направленная на разравнивание морщин лица и лечение избыточного потоотделения (гипергидроза).

Ботулотоксин (торговое название – препараты «Ботокс», «Диспорт», «Ботулакс» и др.) – это самый сильный из известных белковый токсин, продуцируемый бактериями Clostridium botulinum. Известно 7 типов естественного бактериального ботулотоксина: A, B, C (подтипы C1 и C2), D, E, F, G. По своей природе это сложный белок.

В свою очередь Clostridium botulinum – это анаэробная (живущая без доступа к кислороду) грамположительная спорообразующая бактерия рода клостридий, которая в естественных условиях живет в почве, на дне пресноводных водоемов, в кишечнике рыб, иногда попадает в консервы, сушеную рыбу («тараньку») и является возбудителем ботулизма. Ботулизм является одной из самых опасных болезней человека и млекопитающих, по своей сути это пищевая токсикоинфекция, поскольку сама бактерия ботулизма никакого патогенного воздействия на человеческий организм не оказывает, только накопление ее токсина вызывает тяжелое поражение нервной системы, в частности в форме нарушения иннервации дыхательных мышц и часто требует в лечении искусственной вентиляции легких и специфических антиботулинистических иммунных сывороток.

Методика ботулинотерапии не имеет ничего общего с заболеванием ботулизм, поскольку используется исключительно ботулотоксин типа А. Его дозы, которые исчисляются в единицах действия, намного ниже тех, которые способны вызвать хотя бы минимальные проявления системной токсичности. Кроме того, препараты ботулотоксина вводятся внутримышечно местно и проявляют свой нейротропный эффект намного быстрее, чем успевают впитаться в капиллярный кровоток. Поэтому заболеть ботулизмом при получении процедуры ботулинотерапии невозможно.

Содержание

1. История возникновения ботокса
2. Механизм действия ботулотоксина
3. Цель ботулинотерапии
4. Преимущества ботулинотерапии
5. Показания к ботулинотерапии
6. Противопоказания к ботулинотерапии
7. Техника и этапы ботулинотерапии
8. Рекомендации после ботулинотерапии
9. Осложнения после ботулинотерапии
10. Курс ботулинотерапии
11. Классификация препарата ботулотоксина типа А

История возникновения ботокса

В 20-х гг. ХХ в. в США ученый из Калифорнии Sommer впервые выделил ботулотоксин типа А, который в дальнейшем можно было использовать в различных целях. Но его форма не столь очищенная и не была достаточно безопасна, поэтому группа ученых под руководством Эдварда Шанца сделали его максимально чистым и безопасным в использовании.

Burgen доказал главный механизм действия ботулотоксина А на нервно-мышечную передачу. Brooks, ученик Burgen, впервые подтвердил исследования на практике. Именно после его исследований ботулотоксина заинтересовались медицинские специалисты, как перспективным лекарственным препаратом.

Поэтому в 60-х гг. офтальмолог Alan В. Scott применил ботулотоксин на животных с целью изучения его влияния на снижение активности гиперкинетических мышц, а именно косоглазия. Им была создана компания Oculinum Inc, которая впервые выпустила препарат для лечения косоглазия. В дальнейшем Scott получил официальное одобрение FDA проводить исследования на людях, и уже через 2 года публикуются статьи об успешных результатах в специализированных медицинских журналах, которые вдохновили других врачей разных специальностей к исследованиям.

Способность ботулотоксина выравнивать морщины была обнаружена случайно врачом-офтальмологом Каррутерс, которая также использовала ботокс в лечении косоглазия и блефароспазма. Одна из пациенток, которая лечилась по поводу блефароспазма, обратила внимание, что морщины в области переносицы и уголков глаза разгладились и стали незаметными. Джейн Каррутерс обратила внимание на этот феномен своего мужа Аластэйр, который заведовал дерматологической хирургией в Университете Британской Колумбии. Именно семья Каррутерс открыла ботулотоксин как эффективный метод разравнивания морщин на лице. Первые исследования были выполнены в участках межбровья, подбородка, носа и вокруг глаз, которые до сегодняшнего дня являются самыми безопасными зонами использования ботокса

Сейчас компания Allergan является лидером в продаже ботулотоксина. В 1991 году Allergan выкупила компанию Oculinum Inc, которая выпускала препарат «Oculinum» и переименовала его в «Botox». Замена названия сыграла огромную роль в дальнейшем. Неврологи начали использовать ботокс в лечении ДЦП, мигрени и других состояний, сопровождающихся стойкими мышечными спазмами.

Механизм действия ботулотоксина

Ботулотоксин – это супертоксин белкового происхождения, который блокирует нервно-мышечную передачу за счет расщепления транспортных белков, отвечающих за выброс ацетилхолина в пресинаптическую щель.

В обычных условиях передача импульса в области сообщения нервного окончания с мышцей (синапс) происходит путем высвобождения медиатора ацетилхолина, что и вызывает процесс электрического возбуждения и дальнейшего сокращения мышц. Ацетилхолин содержится в пузырьках, которые подходят к мембране, а именно к внешней оболочки нервного окончания. Здесь происходит слияние пузырьков с мембраной, но за счет специфического SNARE-комплекса.

SNARE-комплекс – это группа белков, которая выполняет функцию слияния пузырьков ацетилхолина с пресинаптической мембраной. В комплексе насчитывается около 60 белков, но мощными являются четырехспиральные сцепления синтаксина, синаптобревина и SNAP-25. Ботулотоксин типа А, входящий в состав ботокса, блокирует именно SNAP-25. Поскольку комплекс становится абсолютно неполноценным без SNAP-25, пузырьки ацетилхолина не могут слиться с мембраной, и таким образом остаются внутри нервного окончания. Нервное волокно все еще посылает команды, но сокращение мышцы не происходит.

Цель ботулинотерапии

Ботулотоксин типа А вводят исключительно в гиперактивные мышцы, формирующие при чрезмерной активности заломы или морщины на коже. Безопасными и наиболее исследованными зонами являются участки лба, межбровья, носа и уголков глаз («гусиные лапки»), то есть верхняя треть лица

При введении ботулотоксина в мышцу происходит блокировка передачи сигнала от нервных окончаний к мышцам, в результате чего останавливается или уменьшается сократительная способность, а это в свою очередь разравнивает морщины на коже. Если дозировка ботулотоксина подобрана, верно, через 2 недели пациент отметит значительную разницу «до» и «после» инъекции. Имеющиеся морщины разравниваются, новые не формируются, за счет расслабления мышц лицо становится значительно моложе, более подтянутым и сияющим.

Ботулинотерапия применяется в таких случаях:

Ботокс мимических морщин лица

Мимические морщины – одна из наиболее распространенных проблем кожи лица. Они появляются в результате активного задействования лицевых мышц при проявлении эмоций, а потому, в отличие от возрастных морщин, могут возникнуть даже у юных особ. Такие морщины выглядят малопривлекательными и могут значительно подпортить общее впечатление от внешнего вида человека. Однако благодаря современной процедуре ботокса от них легко можно избавиться. Ботокс препятствует передаче нервных импульсов мышцам лица, что обеспечивает их длительное расслабление.

Ботокс лба

Морщинки на лбу и между бровями — мимческие морщины или возрастные — появляющиеся как в результате возрастных изменений, так и являющиеся мимическими, могут доставить немалый дискомфорт своим обладателям. Сегодня современная косметология предлагает уникальный и эффективный метод по борьбе с морщинами на лбу – ботулинотерапию. Произведенная инъекция данного препарата (благодаря блокирования передачи нервного импульса) позволяет мышцам лица расслабиться, переведя их в состояние отдыха, что разгладит морщины.

Ботокс «гусиных лапок»

Проблема образования в области глаз длинных и тонких морщинок («гусиных лапок») известна многим. Подобные морщинки прямо указывают на возраст как женщины, так и мужчины, когда они, возможно, не хотели бы об этом распространяться. С глубокими и ярко заметными «гусиными лапками» легко справится инъекция ботокса. Данная процедура позволит расслабиться мышцам этой части лица, тем самым уменьшив сморщивание кожи вокруг глаз.

Почему ботокс колют только в верхнюю треть лица

Особенностью инъекций ботокса является то, что их обычно колют в верхнюю треть лица. Основная задача инъекций ботокса – расслабить мышцы лица, находящиеся в гипертонусе. В нижней части лица мышцы чаще ослабевают, поэтому проведение процедуры ботокса в этой зоне едва ли будет эффективным. Для нижней части лица чаще используют филлеры, ботокс же показан лишь в отдельных случаях, например, при спазмическом подбородке. Важно помнить, что большую роль играет еще и выбранный косметологом препарат – большинство сертифицированы для области межбровья и вокруг глаз, но есть и подходящие для нижней трети лица.

Преимущества ботулинотерапии

• Быстрый и эффективный метод разравнивания морщин на участках межбровья, лба, носа, глаз.
• Не требует анестезии, используются очень тонкие иголочки, проколы и боль пациент почти не чувствует во время выполнения процедуры.
• Можно проводить в любое время года, солнечные лучи не являются противопоказанием.
• Не вызывает привыкания.
• Эффект длится около 6 месяцев и является абсолютно обратимым.

Показания к ботулинотерапии

• Мелкие морщины вокруг глаз («гусиные лапки»).
• Горизонтальные морщины в области лба.
• Мимические морщины межбровья («морщины гордецов»).
• «Морщины гнева» на спинке носа.
• Косые морщины на боковых поверхностях переносицы.
• Гипергидроз паховых областей, ладоней и стоп.

Противопоказания к ботулинотерапии

Абсолютные противопоказания:

• возраст до 18 лет;
• нервно-мышечные заболевания (миастения, боковой амиотрофический склероз, эпилепсия, синдром Ламберта–Итона и др.);
• беременность и лактация;
• гемофилия и заболевания крови;
• локальные воспалительные процессы;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Относительные противопоказания:

• миопия (близорукость) высокой степени (более -6 диоптрий на 1 или 2 глазах);
• аллергические реакции в прошлом, особенно на белковые компоненты, сыворотки;
• выраженные «грыжи» в области верхнего и нижнего века;
• перенесенная пластическая операция на лице менее 3 месяцев назад;
• любые заболевания в стадии обострения;
• злоупотребление алкоголем;
• склонность к формированию келоидных рубцов;
• прием лекарственных препаратов: аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, тобрамицин, амикацин), близкая перспектива оперативного вмешательства с проведением наркоза с применением курареподобных миорелаксантов, употребление бензодиазепинов (диазепам, гидазепам, лоразепам), антикоагулянтов и/или антиагрегантов (гепарин, аспирин, варфарин, Ксарелто), прием блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин).
• выраженный птоз век или эктропион (выворот века).

Техника и этапы ботулинотерапии

1. Перед выполнением любой инъекционной процедуры, в частности ботулинотерапии, необходимо заключить соглашение – информированное согласие пациента на выполнение ботулинотерапии.
2. Предоставить пациенту вертикальное положение его лица, удобно и спокойно усадить в манипуляционное кресло.
3. Обработать кожу дезинфицирующим раствором (чаще хлоргексидином) для предотвращения инфекционных осложнений.
4. Нарисовать фломастером или специальным карандашом будущие точки введения ботулотоксина. При коррекции горизонтальных морщин лба необходимо попросить поднять брови, чтобы оценить мощность фронтальных мышц. То же будет касаться участка межбровья, носа и глаз.
5. По возможности сделать фотоснимки или видео мышечной активности перед введением ботулотоксина, чтобы в дальнейшем оценить влияние препарата после начала его действия.
6. Выполнить инъекции в точках, которые были отмечены. Врач дерматолог-косметолог индивидуально оценивает, сколько нужно вводить единиц в ту или иную зону.
7. Обработать кожу дезинфицирующим раствором, возможно прикладывание холода в месте инъекции для предотвращения гематомы (синяка).
8. Обязательная повторная явка пациента через 2 недели.
9. Возможен вариант докоррекции – введение дополнительных единиц ботулотоксина в местах предыдущей инъекции для усиления желаемого эффекта. Важно понимать, что докоррекция не является признаком осложнения, дефекта препарата или низкой квалификации врача, поскольку имеет место определенная вариативность эффектов одной и той же дозы у разных людей. Эти индивидуальные особенности невозможно предсказать.

Рекомендации после ботулинотерапии

• «Гримасничать» в течение 30 минут – активно двигать теми мышцами, где был введен ботулотоксин.
• Сохранять вертикальное положение тела в течение 5 часов.
• Не принимать в течение 2 недель антикоагулянты, антиагреганты и НПВП (гепарин, варфарин, аспирин, Ксарелто (ривароксабан), парацетамол, диклофенак).
• Не расчесывать, не наносить макияж, не трогать руками, не разминать, и не массировать места инъекции в течение 2 дней.
• Не использовать теплый фен или другие разогревающие средства в месте инъекции.
• Не посещать сауны, бани, бассейны, фитнес-залы в течение 2 недель.
• Не употреблять никаких алкогольных напитков в течение 2 недель.
• Не спать лицом в подушку течение 2 дней.
• Не наклонять голову вниз во время уборки, глажки и других действий в течение 2 дней после инъекций.
• При коррекции гипергидроза не рекомендуется наносить дезодоранты в местах инъекции в течение 2 дней.

Продолжительность эффекта ботокса составляет около 5 месяцев, но при определенных условиях этот срок может сократиться:

• чрезмерные физические нагрузки, когда происходит усиление кровообращения и ускорения метаболизма;
• частое посещение саун и бань;
• эндокринологические заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.);
• чрезмерное употребление алкогольных напитков;
• частое посещение косметолога с использованием стимулирующих процедур в зонах инъекций ботулотоксина, а именно: массаж, микротоки, электропорация, ультразвуковая терапия и др.

Осложнения после ботулинотерапии

• Птоз (опущение бровей или верхнего века).
• Диплопия (удвоение картинки при определенном положении взгляда или в состоянии покоя).
• Гематомы.
• Асимметрия лица.
• Отечность в периорбикулярной зоне, лимфостаз.
• Головная боль.

Необходимо отметить, что все перечисленные осложнения являются временными и полностью исчезают после прекращения фармакологического действия ботулотоксина. Это является важным конкурентным преимуществом методики ботулинотерапии. Все ее эффекты являются обратимыми и дозозависимыми.

Курс ботулинотерапии

Выполняется 1 раз в 6 месяцев до полного восстановления мышечной сократимости в месте инъекции. Чаще делать процедуру не нужно и не желательно. Пациенты, которые постоянно получают ботулотоксин в одни и те же места, могут отмечать увеличение времени сохранения эффекта до 8 месяцев.

Классификация препарата ботулотоксина типа А

• Botox – Allergan Inc (США);
• Disport – Ipsen Limited (Великобритания);
• Xeomin – Merz (Германия);
• Botulax – Hugel (Южная Корея).