Атопический дерматит

Атопический дерматит (АД) – распространённое хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается зудом, характеризуется повторяющимся течением, чаще встречается в семьях с другими атопическими заболеваниями (напр., бронхиальной астмой).

Распространенность атопического дерматита

По данным эпидемиологических исследований, 20% детей и молодых людей в индустриально развитых странах страдают атопическим дерматитом. Его доля среди других кожных заболеваний у детей составляет более 20%.

В Украине – показатели распространенности – 0,86%, заболеваемости – 0,35%, 41086 детей страдают АД (данные из выступления доктора мед. наук, профессора Уманец Т. Р. на Второй Одесской международной конференции — школа доказательной медицины, проходившей 25-26 июня 2019 г.).

У 50 % больных АД развивается в возрасте до 6 месяцев. У 33% пациентов кожные проявления АД сохраняются после полового созревания.

Факторы риска развития атопического дерматита

Данное заболевание является сложным наследственным состоянием, возникающим в результате взаимодействия генов между собой (внутренние причины) и факторами окружающей среды (аллергенными и не аллергенными, например, стресс, технический дым, бытовая химия и др.).

Основную роль в развитии характерных симптомов играет иммунный ответ организма на проникновение аллергенов.

Механизм развития атопического дерматита

Изменения следующих двух основных групп генов являются факторами, предрасполагающими к АД:

• генов белков чужеродного происхождения, которые попадают на кожу человека;
• генов иммунной системы человека.

АД характеризуется нарушением баланса иммунной системы и повреждениями кожного барьера.

Дисфункция последнего является предпосылкой для проникновения в организм аллергенов с высоким молекулярным весом, содержащихся в пыльце, продуктах жизнедеятельности клещей, домашней пыли, бактериях и пище.

Нарушение барьерной функции кожи – ключевой компонент АД

Кожа – механический, химический и иммунный барьер организма.

При атопии кожа характеризуется:

• Сухостью и увеличенной внутрикожной потерей воды;
• Уменьшением содержания церамиды – важнейших молекул для удержания воды во внеклеточном пространстве роговой оболочки;
• Повышенным ороговение кожи, что усиливает изменение структуры кожного барьера, который является причиной проникновения аллергенов, и приводит к обострению.

Классификация атопического дерматита

По стадии развития

• Начальная стадия: покраснение и отечность кожи щек, незначительное шелушение.
• Стадия выраженных изменений: расширяются границы и локализация полиморфных (разных видов) элементов высыпания, отечности, покраснения, появляются расчесы и чешуйки.
• Острая (симптомы ярко выражены);
  Подострая (появление расчесов);
  Хроническая (утолщение папул и развитие пигментации).
• Стадия ремиссии:
  1. полная (исчезновение симптомов);
  2. неполная (значительное ослабление симптомов болезни).
• Полное клиническое выздоровление.

В зависимости от возраста

• Младенческая (1 месяц – 2 года);
• Детская (2 — 12 лет);
• Подростковая (старше 12 лет).

По тяжести заболевания

• Легкое: незначительное покраснение кожного покрова, шелушение, отек (выход жидкости через стенки сосудов в область воспаления), единичные элементы сыпи, умеренный зуд. Обострение – 1-2 раза в год, ремиссия – 6-8 месяцев.
• Среднетяжелое: множественные очаги поражения, выраженный отек, умеренный зуд. Обострение – 3-4 раза в год, ремиссия – 2-3 месяца.
• Тяжелое: выраженный зуд, большое количество очагов поражения с глубокими трещинами, эрозии. Обострение – больше 5 раз в год, ремиссия – неполная, около 1-1,5 месяцев.

Клинико-этиологические варианты

С преобладанием аллергена:

• Пищевого: после употребления продуктов, чувствительность к которым повышена;
• Клещевого: вызванной клещами домашней пыли;
• Грибкового;
• Пыльцевого: при контакте с домашними животными и пр.

Со вторичным инфицированием (осложнениями):

• Пиодермия (гнойное поражение кожи);
  Вирусная инфекция;
  Грибковое поражение.

Диагностика атопического дерматита

Существует пять основных критериев диагностики АД:

• Кожный зуд (в том числе минимальной интенсивности);
• Характерный вид и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей);
• Отягощенный аллергический анамнез (проявление атопии у ближайших родственников);
• Повышенная сухость кожи;
• Начало заболевания в раннем детском возрасте.

Дополнительные критерии:

• Ксероз (сухость) кожных покровов;
• Ладонный ихтиоз (появление чешуек на кожи ладоней);
• Волнообразное течение (чередования обострения и стадии ремиссии);
• Увеличение клеток-эозинофилов в анализе крови;
• Высокий уровень иммуноглобулина Е в крови;
• Трещины за ушами;
• Частые поражения кожи стафилококковой, грибковой или герпетической инфекцией;
• Проявление зуда во время повышенного потоотделения;
• Белый дермографизм (белые полоски на коже);
• Суборбитальные складки (двойная складка в области нижнего века, возникает вследствие отека).

При постановке диагноза учитывают не менее трех основных и трех дополнительных критериев.

Лечение атопического дерматита

В основе выбора тактики терапии АД лежит совокупность факторов: этиологии, фазы заболевания, степени тяжести, распространенности процесса, возраста, наличия сопутствующей патологии и др. Лечение атопического дерматита включает:

• Профилактические мероприятия (избежание воспалительных факторов, предсезонная профилактика аллергических заболеваний);
• Обучение пациентов;
• Фармакотерапию (системную и местную);
• Аллерген-иммунотерапию;
• Фототерапию;
• Психотерапию.

Уход за кожей при атопическом дерматите

При АД кожа избыточно теряет влагу.

1. Чтобы минимизировать этот процесс, рекомендуют в основе ухода за кожей использовать “Эмоленты” (жиры/жироподобные вещества в составе косметических средств). Можно использовать в виде мыла, гелей для душа и т.д.
2. В зимний период отдавать предпочтение средствам с более высоким содержанием липидов (жиров).
3. Эмоленты не способны купировать проявление воспаления при рецидивах АД.
4. Их следует использовать в адекватных количествах — 100г в неделю у детей и 250г у взрослых, часто.
5. Ванны на протяжении 5-и минут с использованием специальных масел для ванн (последние 2 минуты купания), позволяет избежать обезвоживание эпидермиса.
6. Регулярное применение эмолентов в сочетании с тГКС при легком и среднетяжелом течении АД может быть обеспечено в режиме кратковременного стабилизационного (3-6 недель) и длительного поддерживающего режимов. Сначала необходимо обеспечить ремиссию заболевания путем назначения местных кортикостероидов или местных ингибиторов кальцениврина.
7. У новорожденных не рекомендованы эмоленты с мочевиной, пропиленгликоль, ланолин/воск или метилизотиазолинон – у детей до 2 лет.
8. Добавление антисептиков, таких как гипохлорит натрия в ванну, может быть полезным при лечении АД.

Наружная терапия

1. Местное лечение всегда следует применять на хорошо увлажненной коже, особенно при использовании мазей.
2. Топические кортикостероиды (форма гормонов, которые применяют местно (ТКС)) – важная противовоспалительная терапия АД, особенно в острой фазе.
3. Они оказывают существенный противовоспалительный эффект на пораженную кожу.
4. Концепция проактивной терапии (два раза в неделю на участки кожи, (максимально 16 недель для тГКС (топические глюкокортикостероиды) и 52 недели для ИКН), где раньше наблюдали наличие поражений, в сочетании со свободным применением эмолентов на всей поверхности кожи).
5. Выбор ТКС определяется тяжестью течения АД в соответствии с местом поражения кожи на короткий период (до нескольких недель).
6. Количество противовоспалительных топических средств для аппликаций должна соответствовать правилу «единиц кончика пальца».
7. Правило «единиц кончика пальца» — определяется как количество выдавленного из тубы ТКС (диаметром 5 мм), покрывающего концевую фалангу пальца взрослого человека (0,5 г) — предназначена для площади, примерно равной двум ладоням взрослого человека.

В целом стратегии лечения АД представляет собой поэтапное применение средств, направленных на восстановление эпидермального барьера, купирование воспаления, зуда и, в тяжелых случаях, влияющих на иммунную систему.

Прогноз течения болезни у пациентов с атопическим дерматитом

В большинстве случаев использование адекватной наружной терапии и тщательный уход за кожей позволяют полностью контролировать заболевание.

Не менее важным является разъяснение пациентам необходимости гигиенического/антисептического ухода за кожей для предотвращения присоединения вторичной инфекции.